安徽省醫(yī)療保障信用管理辦法(試行)

    第一章總則

    第一條為加強醫(yī)療保障領(lǐng)域信用體系建設(shè)，加快構(gòu)建以信用為核心的新型監(jiān)管體制，切實保障群眾利益和醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實際，制定本辦法。

    第二條本辦法適用本省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障信用管理。

    醫(yī)療保障信用管理是指醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)，按照規(guī)定的指標、方法和程序，運用公共信用綜合評價結(jié)果和醫(yī)療保障領(lǐng)域信用信息，對信用主體進行動態(tài)評價，并依據(jù)評價結(jié)果確定醫(yī)療保障信用等級（以下簡稱“信用等級”），實施信用監(jiān)管、信用獎懲措施，以規(guī)范信用主體醫(yī)療保障行為的管理活動。

    信用管理活動包括信用承諾、信用檔案、信用評價、信息公開、結(jié)果應(yīng)用及監(jiān)督管理等。

    第三條本辦法所稱信用主體分為機構(gòu)和個人兩類。

    （一）機構(gòu)類信用主體

    1．基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)；

    2．基本醫(yī)療保險定點零售藥店；

    3．承辦醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)的第三方機構(gòu)；

    4．參與藥械集中采購的醫(yī)藥生產(chǎn)和流通企業(yè)；

    5．參保單位；

    6．其他參與醫(yī)療保障活動的機構(gòu)。

    （二）個人類信用主體

    1．提供醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)師、護士（師）、藥師等專業(yè)從業(yè)人員；

    2．參保人員；

    3．其他參與醫(yī)療保障活動的個人。

    第四條信用主體應(yīng)當自覺遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件等規(guī)定和協(xié)議約定，規(guī)范醫(yī)療保障參與行為，積極向醫(yī)療保障部門及其委托的機構(gòu)如實提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)和資料，配合開展信用管理工作。

    第五條省醫(yī)療保障行政部門負責全省醫(yī)療保障信用管理工作，負責指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、推進、監(jiān)督全省醫(yī)療保障信用工作，按要求向省信用公共服務(wù)平臺推送醫(yī)療保障信用主體信息。

    市、縣（市）醫(yī)療保障行政部門負責組織領(lǐng)導(dǎo)本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保障信用管理工作，負責本級醫(yī)療保障信用管理相關(guān)信息的采集、錄入和審核，負責系統(tǒng)維護，開展信用評價并根據(jù)評價結(jié)果實施獎懲措施。

    各級醫(yī)療保障行政部門可授權(quán)相應(yīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)承擔醫(yī)療保障信用管理的具體工作，也可委托經(jīng)國務(wù)院征信業(yè)監(jiān)督管理部門許可或備案的第三方信用服務(wù)機構(gòu)（以下統(tǒng)稱“評價機構(gòu)”）開展信用主體的信用評價工作。

    第六條省醫(yī)療保障行政部門依托醫(yī)療保障信息化平臺建立醫(yī)療保障信用智慧監(jiān)管模塊，以數(shù)據(jù)和應(yīng)用標準化為原則，圍繞信用管理的全流程，整合醫(yī)療保障領(lǐng)域各種信用信息資源，健全醫(yī)療保障信用信息數(shù)據(jù)庫，設(shè)立信用主體的信用檔案、管理模塊，實現(xiàn)信用信息的電子化采集、記錄、存儲和應(yīng)用。

    第七條醫(yī)療保障信用管理應(yīng)當遵循合法公正、公開透明、分級分類、動態(tài)調(diào)整、共建共享的原則，維護信用主體的合法權(quán)益，不得損害國家和社會公共利益，不涉及國家秘密、商業(yè)秘密和個人隱私。

    第二章信用承諾

    第八條鼓勵信用主體參與醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，加強自我約束。

    第九條信用主體應(yīng)當作出書面信用承諾。信用承諾主要內(nèi)容包括：

    （一）遵守醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，全面履行應(yīng)盡的責任和義務(wù)；

    （二）嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障政策，誠信履行服務(wù)協(xié)議，誠信依法經(jīng)營，維護醫(yī)療保障基金安全；

    （三）自愿接受醫(yī)療保障部門依法依規(guī)開展的監(jiān)督檢查和信用評價；

    （四）自覺接受政府、行業(yè)協(xié)會、社會公眾、新聞輿論的監(jiān)督，積極履行社會責任；

    （五）對違法失信行為，依照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和政策規(guī)定自覺接受處罰，并依法承擔相應(yīng)責任。

    第十條信用主體信用承諾記入信用檔案，并向社會公開。

    第三章信用檔案

    第十一條各級醫(yī)療保障行政部門負責組織建立本行政區(qū)域內(nèi)的信用主體信用檔案。

    第十二條醫(yī)療保障信用檔案由信用主體的基礎(chǔ)信息、守信信息和失信信息構(gòu)成。

    基礎(chǔ)信息：是指可用于識別信用主體的身份、能力、經(jīng)歷等特征的信息。機構(gòu)類信用主體包括單位名稱、單位性質(zhì)、執(zhí)業(yè)范圍、法定代表人、統(tǒng)一社會信用代碼和注冊登記（備案）內(nèi)容等基礎(chǔ)信息，以統(tǒng)一社會信用代碼作為標識；個人類信用主體包括姓名、居民身份證號碼、醫(yī)保卡、執(zhí)業(yè)信息和注冊信息等基礎(chǔ)信息，以身份證號碼作為標識。

    守信信息：縣級以上人民政府及其部門、法律法規(guī)授權(quán)具有管理公共事務(wù)職能的組織按規(guī)定程序認定的與誠信相關(guān)的表彰、獎勵等信息；舉報他人涉嫌欺詐騙保行為，經(jīng)醫(yī)療保障部門查實的；主動守信承諾信息；法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定應(yīng)當記入信用檔案的其他守信信息。

    失信信息：信用主體在醫(yī)療保障領(lǐng)域違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或服務(wù)協(xié)議等，受到縣級及以上醫(yī)療保障部門及其授權(quán)委托的機構(gòu)處理；涉及醫(yī)療保障領(lǐng)域的紀檢、公安、司法、市場監(jiān)管等相關(guān)部門處理的失信信息；經(jīng)相關(guān)部門認定的其他相關(guān)失信信息。

    第十三條信用主體的基礎(chǔ)信息、守信信息可由信用主體申報。信用信息提供方需對所提供信息的真實性、完整性、準確性和時效性負責，不得隱匿、虛構(gòu)、篡改。信用主體配合醫(yī)療保障部門及其委托的機構(gòu)做好信息抽查核實工作，對校驗不通過、錯誤、變更的信息進行核對修改。

    第十四條信用主體的失信信息由各級醫(yī)療保障行政部門通過開展日常監(jiān)督檢查、各類執(zhí)法檢查和督查活動、以及群眾舉報、書面及網(wǎng)上投訴等調(diào)查，依據(jù)不良行為事實確定，對信用主體的失信信息進行系統(tǒng)錄入、審核、確認等程序完成信用信息的歸集。

    第十五條按照“誰監(jiān)管、誰負責，誰產(chǎn)生、誰負責”的原則，作出信用信息歸集的部門，對醫(yī)療保障信用主體信息的及時性、真實性和完整性負責。

    第四章信用評價

    第十六條省級醫(yī)療保障行政部門負責組織制定信用評價辦法，明確信用指標體系、評價標準、評價方式、信用等級、獎懲措施、異議申訴、信用修復(fù)等內(nèi)容。各級醫(yī)療保障行政部門可以結(jié)合本地實際情況制定本行政區(qū)域信用評價管理制度。

    第十七條信用評價應(yīng)主要依據(jù)信用信息中可量化指標。鼓勵采用信息化和大數(shù)據(jù)分析等手段實現(xiàn)信用信息的動態(tài)考評，實時評價。

    第十八條醫(yī)療保障信用評價結(jié)果包含通過信用評價所生成的信用報告、醫(yī)療保障信用評分和信用等級等，評價結(jié)果記入信用主體的信用檔案。信用評價結(jié)果依法依規(guī)向社會公開，接受社會監(jiān)督。

    第十九條失信行為主體主動糾正失信行為，消除不良社會影響，符合規(guī)定條件，按照規(guī)定程序，允許信用修復(fù)，經(jīng)做出失信認定的醫(yī)療保障部門獲準，可停止失信記錄公示和重塑信用的行為。

    第五章信息公開

    第二十條各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當建立健全信用信息公開制度，及時公開信用主體的信用信息。

    第二十一條公開醫(yī)療保障信用主體信用信息不得危及國家安全、公共安全、經(jīng)濟安全和社會穩(wěn)定，不得泄露國家秘密，不得侵犯商業(yè)秘密和個人隱私。

    第二十二條以下信用評價信息由設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門統(tǒng)一發(fā)布。

    （一）機構(gòu)類信用主體的醫(yī)療保障信用評價結(jié)果；

    （二）信用等級為差的信用主體名單；

    （三）嚴重失信名單。

    第二十三條醫(yī)療保障信用主體的信用信息公開期限：

    （一）基本信用信息長期公開；

    （二）守信信息公開期限一般為1年；

    （三）不良信息公開期限一般為6個月至1年，并不得低于相關(guān)行政處罰期限。

    守信信息、不良信息的具體公開期限由歸集部門確定。

    第二十四條有關(guān)單位或個人應(yīng)當依法使用信用信息，不得使用超過公開期限的不良信用信息。對信用主體進行失信聯(lián)合懲戒，法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

    第二十五條醫(yī)療保障部門應(yīng)當通過提供網(wǎng)站查詢方式為信用主體提供實時查詢服務(wù)，或根據(jù)信用主體的要求，為其提供信用信息的查詢服務(wù)。

    第六章結(jié)果應(yīng)用

    第二十六條各級醫(yī)療保障部門應(yīng)結(jié)合本地實際，依法依規(guī)加強對信用信息的使用和管理。

    第二十七條建立以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制，實施分級分類監(jiān)管。在“雙隨機、一公開”監(jiān)管中引用信用評價結(jié)果，對于等級不同的信用主體確定不同抽查比例，對不同評價結(jié)果實施不同獎懲措施。

    第二十八條對信用等級好（守信）的信用主體，醫(yī)療保障部門可給予以下激勵：

    （一）在各級醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站進行公示宣傳；

    （二）對機構(gòu)類信用主體，在日常監(jiān)督檢查或抽查中減少檢查頻次，提高醫(yī)療保障基金預(yù)撥付額度等措施；

    （三）對個人類信用主體，提供信用就醫(yī)、容缺受理服務(wù)等措施；

    （四）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的其他激勵措施。

    第二十九條對信用等級差（失信）的信用主體，醫(yī)療保障部門可給予以下懲戒：

    （一）警示約談，要求限期整改；

    （二）在醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站向社會公開機構(gòu)類信用主體失信信息；

    （三）將機構(gòu)類失信信用主體列為重點監(jiān)控和監(jiān)督檢查對象，作為日常監(jiān)督檢查或抽查的重點，增加檢查頻次；

    （四）依托集中采購平臺向采購方提示風險信息；

    （五）個人類信用主體中的醫(yī)務(wù)人員暫停醫(yī)保服務(wù)資格；

    （六）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的其他懲戒措施。

    第七章監(jiān)督管理

    第三十條省醫(yī)療保障行政部門采用“雙隨機、一公開”和大數(shù)據(jù)監(jiān)測的檢查方式對各級醫(yī)療保障行政部門信用信息推送（上報）情況進行抽查檢查。對于應(yīng)推送（上報）而未推送（上報）或未及時推送（上報）信用信息的，省醫(yī)療保障行政部門將予以通報，并責令限期整改，情節(jié)嚴重的應(yīng)予以追責。

    第三十一條醫(yī)療保障部門、評價機構(gòu)及其工作人員，應(yīng)當依法履職，確保信息安全，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程。對徇私舞弊、玩忽職守、篡改信息或以其他違法方式，損害信用主體合法權(quán)益的相關(guān)責任人，按照有關(guān)規(guī)定給予黨紀、政紀處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

    第三十二條各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當建立異議信用信息申訴與復(fù)核制度，公開異議信用信息處理部門和聯(lián)系方式。信用主體對信用信息及其變更等存在異議的，可以向認定該信用信息的醫(yī)療保障行政部門提出申訴，并提交相關(guān)證明材料，認定部門應(yīng)對異議信用信息進行核實，并及時作出處理。

    第三十三條醫(yī)療保障部門應(yīng)積極參與社會信用體系建設(shè)，加強與發(fā)展改革、大數(shù)據(jù)、衛(wèi)生健康、人力資源社會保障、市場監(jiān)管、稅務(wù)等部門的聯(lián)系，加快推進信用信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，建立健全信用信息共享機制。

    第八章附則

    第三十四條本辦法自印發(fā)之日起施行。具體由省醫(yī)保局負責解釋。